Cognitieve gedragstherapie bij kinderen met ASS

De mogelijkheden en beperkingen

Inleiding: Kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis maken wel contact, maar doen dit op een sociaal vreemde manier. Ze kunnen zomaar een gesprek beginnen tegen een willekeurig iemand over een speciale hobby als het sterrenstelsel, dinosaurussen etc. zonder dat de ander gevraagd wordt of die ook zin heeft in een gesprek.
In een 1 op 1 contact met een volwassene lijken ze nog goed te functioneren. In de dagelijkse klasse situatie met leeftijdsgenoten, op het schoolplein of in de woonstraat, vallen de problemen veel meer op
Ze hebben weinig inzicht in allerdaagse gewone sociale regels en praten zomaar door een gesprek met een ander heen. Deze kinderen missen de sociale " veldgevoeligheid" om aan te voelen en in te schatten wat er sociaal van hen gevraagd wordt. Ze kunnen hun gedrag niet goed aanpassen om de sociale omgang met leeftijdsgenoten soepel te laten verlopen.
Het denken verloopt soms ook heel verstoord. De inhoud van de levende denkactiviteit is vaak angstig en bizar, (Gaag-94) Een ander probleem vormt de slechte regulatie van de emoties. Plotseling worden ze overvallen door heftige angsten en paniekgedachten. De aanleiding, de rede of het waarom is door leerkrachten of ouders niet te voorspellen. Het begeleiden van deze kinderen vraagt dan ook veel inzet en motivatie van opvoeders: ouders, groepsleiding en leerkrachten. Maar heeft zeker resultaat voor de verdere ontwikkeling en een "normaal" functioneren in de maatschappij.

Simon is een jongen van ruim 8 jaar die over de hele linie een grote leerachterstand heeft. Het lezen en rekenen ligt op het niveau van groep drie. Volgens de leerkracht gaat het rekenen nog redelijk. Simon beheerst het optellen en aftrekken onder de tien. Hij is wel gemotiveerd om met zijn werk bezig te zijn, maar heeft veel structuur en begeleiding nodig. Hij is soms erg impulsief en reageert op allerlei interne en externe prikkels. Bij taalwerk treden er makkelijk associaties op, waardoor hij weg lijkt te dromen in een fantasiewereld, wat het schoolwerk belemmert. Volgens de leerkracht is S. weinig taakgericht als er geen duidelijke expliciete eisen aan hem gesteld worden. In kwalitatief en kwantitatief opzicht levert hij zelfstandig te weinig schoolwerk af. Als S. geen zin heeft in werken dan verzet hij zich luidruchtig en agressief. S. heeft wel behoefte aan contact met leeftijdsgenoten maar stemt zijn gedrag slecht af. Dit leidt dagelijks tot kleine en grote conflicten De aandachtsconcentratie is zwak. De klassensituatie ervaart hij als onveilig en soms bedreigend. In de klas valt de slechte gevoelsregulatie op een gewone stemming kan soms plotseling omslaan van het ene op het andere moment in extreem angstig met verhoogd associatief denken. Soms loopt hij zomaar van zijn tafel weg de gang op. Bij kinderpsychiatrisch onderzoek werd hij gediagnosticeerd als een jongen met een aan autisme verwante ontwikkelingsstoornis, een jongen met een PDD-NOS(Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified). De Riagg adviseerde een cognitieve gedragstherapie op met begeleiding van de ouders en de leerkracht van de LOM- school.

Operante gedragstherapie

Dertig jaar geleden werd er binnen de gedragstherapie voornamelijk gewerkt vanuit twee leertheoretische Principes: operante en klassieke conditionering.

Toepassingsgebieden werden vooral gevonden bij leer en gedragsproblemen op school en thuis. Het Ongewenste gedrag observeerde men thuis en/of op school in de klas. Door consequent het gewenst gedrag te belonen en het ongewenste gedrag te bestraffen hoopte men op verbetering

Het theoretische uitgangspunt is dan dat door het uiterlijk waarneembare gedrag te verbeteren de interne denkprocessen mee zouden veranderen.

Procedures om gewenst gedrag te laten toenemen:

  • Prijzen en goedkeuren
  • Modellen, voordoen
  • Beloningssysteem
  • Duidelijke aanwijzingen
  • Duidelijke regels

Operante procedures om Ongewenst gedrag te laten afnemen:

  • Straf
  • Boete
  • Negeren
  • Overcorrectie
  • Bekrachtig onverenigbaar gedrag

De ouders en leerkrachten (Opvoeders) leren om gedragsprogramma's te maken en toe te passen thuis en in de klas.

Nadelen van operante procedures zijn:

  • De behandeling is indirect
  • De behandeling vraagt veel tijd en inzet van de opvoeders
  • De aangeleerde vaardigheden blijven afhankelijk van ondersteuning van de opvoeders
  • Het aangeleerde gedrag verdwijnt als de Positieve bekrachtiging stopt
  • De veranderingen zijn slechts van korte duur

Mogelijkheden en beperkingen van de Cognitieve gedragstherapie: Vanaf de 70tiger jaren veranderde de gedragstherapie door de opkomst van de Cognitieve psychologie. De cognitieve psychologie voegde twee nieuwe elementen toe aan de traditionele:
1. Het eerste nieuwe element: De cognitieve gedragstherapie richt zich direct op het interne denkgedrag van een kind.(Meichenbaum,81) Uitgangspunt is dat problemen ontstaan door de manier waarop informatie verwerkt wordt. De gedachten, voorstellingen en fantasieën worden direct betrokken in de inventarisatie, analyse en aanpak van het probleemgedrag. De traditionele gedragstherapie kijkt vooral naar het uitwendige waarneembare probleemgedrag: bv. hoeveel en hoe vaak maakt een kind piepende geluiden of fladderende bewegingen. De cognitieve gedragstherapeut wil weten wat een kind denkt en voelt als het piepende geluiden maakt. Bij cognitieve gedragstherapie is het uitgangspunt van probleemgedrag dat men begint bij de denkproblemen en mn. hoe wordt de informatie foutief verwerkt? (Kendall, 95).

Als een kind meer controle krijgt over zijn gedachten en gevoelens dan kan het zo zijn gedrag beter leren afstemmen op de sociale omgeving. Het kind wordt dan de baas over zichzelf. Het is dan ook logisch dat het verkrijgen van zelf controle en zelfspraak, de manier waarop je tegen jezelf praat een centrale plaats inneemt in cognitieve procedures. Door verbetering van zelfspraak (interne dialoog)zal de controle over het denken, voelen en doen toenemen.(Meichen-baum,81 en Bash,75).

Conclusie 1: De cognitieve gedragstherapie wil gedragsveranderingen bij het kind bereiken door zich te richten op het DENKEN,(de interne denkprocessen informatieverwerking), de ZELFSPRAAK,(de interne dialoog, en vergroting van de ZELFCONTROLE.

2. Het tweede nieuwe element: betreft de ZELFSTURING van het kind. Het kind wordt niet meer gezien als een passieve speelbal in een "flipperkast". De cognitieve therapeut betrekt het kind ACTIEF bij de aanpak van zijn probleemgedrag. Het kind leert met behulp van cognitieve technieken zijn gedrag beter aan te passen aan de eisen van de sociale omgeving.

Conclusie 2: Het basisidee is dat dat elke situatie of gebeurtenis cognitief verwerkt wordt. De manier WAAROP een kind deze informatie verwerkt zal bepalen wat het daarbij VOELT en gaat doen. Om dit doel te bereiken heeft de cognitieve gedragstherapie 3 verschillende behandelingstechnieken ontwikkeld:

1. De probleemoplossingsmethode: (Zurilla en Goldfried,71), Uitgangspunt is dat probleemgedrag ontstaat door het cognitieve onvermogen om problemen systematisch op te lossen. Angst of paniekgedrag is in deze visie het gevolg van een niet efficiënte probleemoplossingsstijl. Het kind krijgt een training waarin het aan de hand van een aantal vaste denkstappen leert om een probleem systematisch aan te pakken en op te lossen. De denkstappen bij probleemoplossen zijn:

Stap 1: Wat is mijn probleem? Stap 2: Welke oplossingen kan ik bedenken? Stap 3: Welke oplossing ga ik kiezen (voor- en nadelen afwegen ofwel wat is er Handig en Onhandig aan elke gevonden oplossing). Stap 4: Uitvoering van een gekozen meest handige oplossing. Stap 5: Ben ik tevreden? klaar. Anders terug naar stap 3.

Het werken met kinderen om deze stappen te leren gaat meestal in spelvorm met zelfgemaakte werkbladen. De werkbladen om problemen op te zoeken en op te lossen noemen we bv. de probleemdetective, de cursus superspeurder etc. (Mulder, AZU interne publicatie). We doen in deze werkbladen allerlei spelletjes en taakjes. De bedoeling is dat het kind zelf steeds moeizamer uitkomt. De problemen die ontstaan kan het kind nu ter plekke met de therapeut leren oplossen.

Wanneer het kind er zelfstandig niet uitkomt dan benoemen we dit positief: Mooi nu heb je een PROBLEEM met het taakje. We kunnen nu oefenen met het spel de probleemdetective. Iedere speurder is dol op problemen. Laten we direct aan de slag gaan om dit verse probleem aan te pakken. We gaan nu oefenen met probleemoplossen een speciale manier om met vijf vaste denkstappen een probleem op te lossen. Om het probleem aan te pakken gaan we de vijf stappen gebruiken van het probleemoplossingsmodel in een vaste volgorde.

Het kind leert met het vers ontstane probleem in de therapie een werkkaart te maken per denkstap. Voor iedere denkstap bedenkt en tekent het kind een eigen visuele getekende voorstelling, een symbool of herkenningsteken. Voor denkstap 1, wat is het probleem kan dit bv. een vraagteken zijn .Dit tekent het dan op de eerste werkstapkaart. Op de achterkant van elke kaart staan een paar hulpvragen in de spreektaal van het kind zelf geformuleerd(Mulder193) Bij gebruik van een kaart/probleemoplossingsstap leest een kind eerst hardop de begeleidende vraag hardop. Daarna moet het eerst zelf proberen om er een antwoord voor te vinden. Het gebruik van de visuele werkkaarten zijn bij kinderen een handige ondersteuning. Het werken met de kaarten is in de beginperiode belangrijker dan het uiteindelijke resultaat. Het kind leert door veel te werken en te oefenen de werkkaarten met begeleidende vragen spelenderwijs uit het hoofd. De hulpvragen en denkstappen zijn eigenlijk een vorm van ZELFINSTRUCTIE. Het werken met de kaarten moet elke dag met de leerkracht,groepsleiding of ouders gebeuren. Zo ontdek je al samenwerkend welke problemen een kind al alleen kan oplossen en waarbij het nog hulp en directe ondersteuning nodig is.

2. Cognitieve herstructurering: Uitgangspunt is dat onaangename emoties ontstaan of in stand blijven door DENKFOUTEN. Het kind leert net als bij rekenen op school om zijn gedachten na te kijken en zo te controleren op fouten. Er zijn twee soorten gedachten, de rationele gedachten en de irrationele gedachte(Ellis,88) Voor kinderen hebben we voor deze moeilijke woorden een alternatief:

A. De echte gedachte:( de rationele gedachte), - Je weet iets heel erg zeker, 100%. - Je kan het vandaag nog bewijzen, je kan het opzoeken in een boek of krant. - Als je het aan de leerkracht of je ouders vraagt krijg je hetzelfde antwoord: bv. 1 + 1 =

B. De misschien gedachte: ( de irrationele gedachte) - Het kan waar zijn, maar is toch nog 99,999% zeker. - Je kan het vandaag niet bewijzen. - De leerkracht of je ouders geven niet hetzelfde antwoord of ze weten het nog helemaal niet zeker.

Er zijn verschillende soorten misschiengedachten te onderscheiden:

1. De prettige misschien gedachte: volgende week win ik de hoofdprijs in de staatsloterij. 2. De angstige misschien gedachte: volgende week loopt mijn hond weg. 3. De droevige misschien gedachte: wat ik ook doe, ik mag toch nooit meespelen met de kinderen uit mijn klas op het schoolplein.

Conclusie: kinderen leren net als met rekenen vaste regels om hun gedachten na te kijken. Ze leren met vaste regels controleren of hun gedachte wel klopt. De cognitieve herstructurering maakt een kind zekerder en geeft meer zelfcontrolemogelijkheden om negatieve emoties te reguleren. Het kind leert om misschien gedachten om te zetten in echte gedachten. Uitwerking Vignet: Simon leert in de therapie dat hij snel geneigd is om bang te denken en zich bang te voelen. Besproken wordt dat elk kind wel iets aparts heeft. Er zijn kinderen met rood haar en met geel haar, met blauwe ogen en met bruine ogen. Het kost moeite om er veel aan te veranderen want daar ben je mee geboren. Simon leert dat hij een jongen is die geboren is met iets speciaals: hij maakt zichzelf bang. Hij kan leren om met de tips van de probleemspeurder zijn probleem wat minder groot te maken. Verdwijnen kan zijn basisprobleem helaas nooit helemaal maar het kan wel kleiner worden. Hij kan met allerlei tips ervoor zorgen om er minder last van te hebben. Vooral concrete voorbeelden helpen om duidelijk te maken wat een kind aan de therapie kan hebben:

Voorbeeld: Er zijn kinderen die in de klas slecht op het bord kunnen lezen wat de meester opschrijft. Zo'n jongen of meisje is geboren met ogen die slechts vaag in de verte kunnen kijken. Gelukkig is daar wel iets aan te doen. Als dit kind nu een bril neemt en opzet in de klas is het bordleesprobleem weg. Wanneer dit kind zijn bril vergeet mee te nemen naar school of niet opzet bij bordlezen dan zijn de bordleesproblemen weer terug. Dit geldt ook voor de rot-voel-problemen die Simon heeft met het zichzelf bang voelen en denken. Door de gedachten te controleren als hij zich rot voelt, of bang verandert ook het nare gevoel. Het kind leert actief dagelijks te werken aan zijn problemen met hulp van volwassenen.

3. De Zelf-instructie-training (Meicheau,75); De Z.I.T. maakt gebruik van, de probleemoplossingsmethode, de cognitieve herstructurering en voegt daar nog een eigen element aan toe: Hoe praat je tegen jezelf,(de interne en uitwendige dialoog). Bij kinderen met problemen gaat men ervan uit dat de inwendige spraak of zelfdialoog niet effectief is in het reguleren van het probleemgedrag.

Bij een kindertherapie helpt het om in elke sessie met concrete voorbeelden te werken. In de Z.I.R. proberen we duidelijk te maken dat je jezelf sterk kunt praten waardoor iets meestal beter gaat maar dat je jezelf ook slap kunt praten waardoor iets belangrijks of leuks mislukt. De voorbeelden waarmee we werken zijn meestal verzonnen en berusten dan ook niet op waarheid, maar het zou waar kunnen zijn. Centraal staat altijd een held, strip of t.v.figuur e.d. De hoofdpersoon in een gekozen voorbeeld maakt eerst fouten en later leert hij om deze te voorkomen. De hoofdpersoon moet wel tot de gekozen prestatie in het voorbeeld in staat zijn. Bij de selectie van helden gaan we uit van de voorkeur van het kind. Veel gekozen helden zijn: superman, Pippi Langkous, de voetballers van AJAX ed.

Voorbeeld: Als Ronald de boer of Patrick Kluivert van AJAX een strafschop moeten nemen dan gaat de bal meestal in het doel van de tegenstander. Wat is nu hun geheim? Ze hebben een handige truc geleerd van hun trainer Louis van Gaal. Deze toptrainer leert de voetballers: " Je moet de baas over jezelf worden. Zorg dat je je sterk praat. Zeg hardop in jezelf:" Ik schop die bal er nu in!!" Een tip om naast het doel te schieten," Als je wil dat het echt mis gaat of mislukt dan moet je jezelf slap praten. Zeg dan hard in jezelf:" het zal me toch niet lukken of als de bal niet in het doel gaat, als het nu niet lukt vindt niemand mij meer aardig...." Natuurlijk moeten Ronald of Patrick naast zichzelf sterk praten wel elke dag goed hun voetbaltechniek oefenen in de AJAX voetbalschool.

Het zichzelf sterk praten bij school of thuis taken helpt een kind alleen als er ondersteuning is door volwassenen.De basis moet een positieve interactie zijn tussen het kind en een sociale omgeving met concrete eisen en structuur.

Doel van de zelfinstructie-training is om een kind te helpen de baas over zichzelf te worden en zo de gevoelens en het gedrag beter leren beheersen (Bash,75). Kinderen oefenen in het hanteren van zelfspraak bij taakjes. We vergelijken de oefening met een piloot in een vliegtuig of een chauffeur in een auto. Voordat een piloot kan opstijgen moet hij een vast procedure doorlopen: stap 1, passagiers aan boord, ok. Stap 2,deuren dicht. ok. .etc. Nadat alles goed is voorbereid en gecontroleerd, kan de piloot gaan vliegen of de auto wegrijden.

Voorbeeld van positieve zelfinstructie uitspraken:

1. Ik ben de baas over mijzelf. 2. Ik kan denken wat ik wil. 3. Ik kan voelen wat ik wil. 4. Ik kan nare gedachten stoppen, want.. 5. Ik ben de baas over mijzelf!

De zelf instructietraining is ook verbonden met het leren onderscheiden en beheersen nam gevoelens en impulsen. we weten dat kinderen met PDD-NOS moeilijk gevoelens kunnen differentiëren.

Daarom hebben we de basisgevoelens geconcretiseerd aan de hand van een stoplichtenmodel (Petersen, 95) - Het stoplichtenmodel bestaat uit drie kleurzones: Rood, Oranje en groen. Het is de bedoeling dat opvoeders een papier van het stoplicht duidelijk zichtbaar ophangen aan de muur thuis,in de leefgroep en in de klas op school. De drie kleuren van het stoplicht erop moeten van afstand goed zichtbaar zijn. Als de opvoeders tevreden zijn over hoe het kind zich gedraagt dan trekken ze even de aandacht van het kind en wijzen op de kleur, b.v. groen. De opvoeders zeggen kort en duidelijk waarover ze tevreden zijn. Dezelfde werkwijze gebruiken de opvoeders voor: nog net tevreden(oranje) en ontevreden (rood). Eventueel schrijven ze de tips waardoor het goed gaat kort en bondig dit op een speciaal tip- kaartje. Het kind kan de tips zo vaker op eenzelfde manier gebruiken in een verschillende gestructureerde situaties. Het kind kijkt op aanwijzing van de opvoeder direct naar de aangewezen kleur en herhaalt in zichzelf dan het onderstaande rijmpje per kleur in zichzelf.

GROEN: Je voelt je dan gewoon en prettig. Je doet wat je moet doen. Het is veilig en ok, je kan doen, denken en voelen wat je wil. Ga door op de manier hoe je nu bezig bent. Je bent de baas over jezelf. Kinderen leren dit korte hulprijmpje direct in zichzelf te zeggen als de ouder deze kleur aanwijst op het stoplicht: Groen,Ik weet wat ik moet(kan doen).

ORANJE: Je voelt je meer gespannen, een beetje bang of boos. Je bent nog een beetje de baas over jezelf maar je moet oppassen. Je moet je gedachten controleren en/of stoppen. Er is nog geen probleem, maar er kan er wel een aankomen. Het begeleidende hulprijmpje: Oranje, wat kan je?! Je hebt nu de hulpkaartjes van probleem oplossen nodig. Vraag hulp indien nodig.

ROOD: Je kan nu niet meer zelf stoppen met boos/bang te voelen, te denken en te doen. Je bent niet meer de baas over jezelf. Haal direct hulp bij vader, moeder of de leerkracht. Zeg dan hardop in jezelf het volgende hulprijmpje: Rood,ik ben in nood !! De opvoeder zal je nu helpen met een vaste nood of stopprocedure totdat je weer zelf door kan gaan. Aandachtspunten bij een cognitief trainingsprogramma: Belangrijk is heel concreet met het kind het nut van de werkdoelen, de opzet en de uitvoering van het programma te bespreken. Het kind moet inzien waarom de hulp handig voor hem is,zonder er dat er ingewikkelde discussies ontstaan. Bij instructie geven vooral kort,bondig en concreet uitleggen. De instructie zo geven dat de spanning laag blijft bij het kind. Hoe meer informatie de opvoeder geeft des te groter is de kans dat er onnodige verwarring ontstaat. Het kind gaat als reactie dan associëren, wegdromen of er ontstaan conflicten.

De rol van de leerkracht, opvoeder of groepsleiding bij de begeleiding in verschillende levensgebieden: Kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis kunnen de cognitieve vaardigheden wel leren, maar de kern van het probleemgedrag of problematiek verandert hier niet door.(Gaag,93). Het is net als met de waarneming van je ogen als je daardoor slecht kunt lezen. Een leesbril helpt alleen zolang je die opzet, als compensatie. De ogen blijven meestal op dezelfde sterkte. De pedagogische structuur die aangeboden wordt, bepaalt net zoals de pedagogische "leesbril" welk gedrag er gecorrigeerd kan worden en wat verandert. Naarmate de structuur meer los en onoverzichtelijk is, neemt de kernproblematiek van PDD-NOS weer toe. Stress en veel prikkels belemmeren vaak bij deze kinderen het succesvol toepassen van geleerde cognitieve vaardigheden.

In een rustig nagesprekje kan de opvoeder met het kind terugkomen op een recent probleem. Het lukt dan vaak best om samen te ontdekken wat handiger of beter zou zijn geweest in de probleemsituatie. Kinderen met PDD-NOS weten soms wel in theorie hoe het moet, maar ze kunnen door hoge stress, de soms vele onduidelijkheden in sociale situaties, alleen het vertrouwde "oude" probleemgedrag toepassen. Met dagelijkse directe ondersteuning van opvoeders gebruik makend van bovengenoemde cognitief-gedragstherapeutische technieken kunnen veel situaties voor het kind met PDD-NOS wat meer overzichtelijk gemaakt worden.

Conclusie: Zoals bij elke kindergedragstherapie spelen opvoeders, ouders leerkrachten en groepsleiding een belangrijke rol in het leven van een kind met PDD-NOS. Een belangrijke bijdrage levert de cognitieve gedragstherapie door het kind minder afhankelijk te maken van zijn omgeving. Toch blijft dagelijkse hulp en ondersteuning een noodzakelijke voorwaarde voor blijvend succes. De opvoeder(s) moet het kind stimuleren en aansporen om de geleerde cognitieve vaardigheden te gebruiken. Wanneer een leerkracht merkt dat een kind gespannen reageert op de klassensituatie dan kan hij/zij het kind wijzen dat dit nu een leer-en-oefenmoment is om te werken aan zijn probleem. Het probleemgedrag ontstaat in interactie met de omgeving, daar liggen de problemen maar ook de behandelings- en oplossingsmogelijkheden. Hoe past de opvoeder het kind aan aan bv. De klassen of thuissituatie en hoe past men de klassen of thuissituatie aan, aan de mogelijkheden van het kind. In dit hoofdstuk is medicatie voor kinderen met PDD-NOS niet genoemd. Natuurlijk kan medicatie een belangrijke bijdrage vormen bij de begeleiding van deze kinderen. Het valt echter buiten de opzet en doelstelling van dit hoofdstuk. Wij verwijzen de geïnteresseerde lezer dan ook naar de specialistische medische literatuur voor kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen.

Literatuur:

Bash,M.(1975) Think Aloud program: group manual, University of Colorado Medical School.
Zurilla, T.J. en Goldfried,M.R.(197l) problem Solving and behavior Modification, journal of Abnormal Child psychology1 78, p. 107-126.
Ellis, A en Harper, R.A.(1988)1 Gevoel en verstand, Swets en Zeitlinger B.V. Amsterdam/Lisse.
Gaag, van der R.J. (1993) Multiplex Development Disorder, and exploration of borderlines on the autistic spectrum. Universiteit Utrecht: Academisch proefschrift.
Gaag, van der R.J. (1994) Herkenning, behandeling en begeleiding van leerlingen met aan autisme verwante contactstoornissen. Feestrede 40-jarig bestaan de Berkenhof.
School voor LZK te Breda. Utrecht: Interne publicatie afdeling Kinder en Jeugdpsychiatrie AZU.
Gaag, van der R.j. en Mulder, G.A.L.A.(1994) Cognitieve psychotherapie bij kinderen met PDD-NOS in een residentiele setting, Kind en Jeugd psychotherapie, 21e jrg, nr2, 1994.
Hinshaw,S.P. Erhardt, D. (1991) Child and Adolescent therapy,Guilford Press New York,Ch.4,Kendall,P.C. Attention Deficit hyperactivity Disorder.
Kendall,P.C.(1995) cognitive behavioral therapies with children and adolescents: An Integrative Overview,Behavioral Approaches for childeren and Adolescents, Edited by Blisen, van H.P.J.G. e.a., Plenum Press, New York and Londen.
Meichenbaum, D,(1981) Cognitieve gedragsmodificatie,een integrale benadering,Van Loghum Slaterus.
Mulder, G.A.L.A.(93), werkbladen de probleemspeurder Interne publicatie, kinderpsychiatrie, AZU.
Mulder, G.A.L.A. (93) ,H4 blz 61-76, De Multi Methodische Sociale Cognitieve Gedragstherapie: Diagnostiek en behandeling van ADHD aandachtsstoornis met hyperactiviteit, Red Buitelaar, J.K. ,stichting Onderwijs en voorlichting, Utrecht.
Petersen,L(1995) Stop Think Do: Improving Social and Learning Skills for Childeren in Clinics and Schools, Behavioral Approaches for Childeren and Adolescents, Edited by Bilsen, van H.P.J.G.,Plenum Press,New York and Londen.

Auteur G.A.L.A. Mulder.