Serotoninesyndroom, ook bekend als serotonine toxiciteit, wordt veroorzaakt door een verhoogde activiteit van serotonine in het centrale en perifere zenuwstelsel. De symptomen variëren van mild tot potentieel levensbedreigend. Door het wijdverbreide gebruik van serotonerge middelen neemt het aantal gevallen van serotoninesyndroom toe.
Het kan optreden bij het therapeutisch gebruik van medicatie, onbedoelde interacties tussen geneesmiddelen en opzettelijke zelfvergiftiging. Het komt echter zelden voor bij het gebruik van alleen selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s). Een ander bekend feit is dat verhoogde serotoninespiegels in het bloed, of hyperserotonemie, een van de eerste biomarkers zijn die zijn geïdentificeerd bij autismespectrumstoornis en aanwezig zijn bij meer dan 25% van de getroffen kinderen.
In dit artikel presenteren we een geval van een 32-jarige man met een voorgeschiedenis van autismespectrumstoornis en depressieve stoornis, die zich meldde bij de spoedeisende hulp met rusteloze opwinding, neuromusculaire prikkelbaarheid en autonome instabiliteit. Hij kreeg sertraline 50 mg voorgeschreven, die hij gedurende 4 dagen dagelijks volgens voorschrift had ingenomen. Op de vierde dag meldde hij zich bij de spoedeisende hulp met diffuse spierstijfheid, tremoren in de bovenste extremiteiten, oculaire clonus en inducible enkelclonus. Op basis van de criteria van Hunter werd de diagnose waarschijnlijk serotoninesyndroom gesteld. De symptomen van de patiënt verdwenen binnen 24 uur na intraveneuze vochttoediening, lorazepam en stopzetting van sertraline. Dit geval benadrukt het belang van een hoog klinisch vermoeden, zelfs bij patiënten die alleen een therapeutische dosis selectieve serotonineheropnameremmers gebruiken, met name bij kinderen en volwassenen met autismespectrumstoornis. Vanwege de reeds bestaande hyperserotonemie kunnen zij vatbaarder zijn voor serotoninesyndroom dan de algemene bevolking.
Overdosering SSRI’s
Serotoninesyndroom wordt meestal alleen vermoed bij overdoseringen en wanneer SSRI’s worden gebruikt in combinatie met andere medicijnen die leiden tot een teveel aan serotonerge activiteit. Tot op heden zijn er slechts 9 meldingen van SSRI-geïnduceerd serotoninesyndroom gemeld in de literatuur bij gebruik als monotherapie in therapeutische dosering. Er zijn slechts drie meldingen met sertraline als monotherapie, waarvan één bij een 9-jarig kind met chronische gedragsproblemen, die ernstig serotoninesyndroom kreeg na een enkele dosis sertraline van 50 mg. Een andere melding betreft een 36-jarige man die sertraline 100 mg gebruikte, samen met hydroxyzine en marihuana, en zich ongeveer twee tot drie maanden na het starten van sertraline met serotoninesyndroom presenteerde. Er is nog een melding met de titel “SS na lage dosis sertraline”, maar er kon geen samenvatting of toegankelijk rapport worden gevonden. De werkelijke incidentie of risicofactoren die iemand vatbaar maken voor serotoninesyndroom bij gebruik van SSRI-monotherapie zijn onbekend. De diagnose kan uitdagend zijn, omdat deze gevallen meestal van milde tot matige ernst zijn en gemakkelijk over het hoofd worden gezien vanwege overlappende symptomen met andere syndromen zoals anticholinerge toxiciteit, intoxicatie door sympathicomimetische middelen, ontwenning van sedatieve-hypnotische middelen (zoals alcohol, benzodiazepinen, clonidine en baclofen), schildklierstorm en acute extrapiramidale syndromen (zoals dystonische reactie). Onze patiënt met een gediagnosticeerde autismespectrumstoornis in de kindertijd is een van de eerste gevallen van serotoninesyndroom bij deze populatie. Het is interessant om op te merken dat 25% van de patiënten met autismespectrumstoornis een hyperserotonergische activiteit heeft, wat wordt beschouwd als een van de vroegste biomarkers bij deze patiënten. Dit kan waarschijnlijk een risicofactor zijn voor SS gerelateerd aan monotherapie bij patiënten met comorbide autismespectrumstoornis.
Onbegrepen mechanismen
Hoewel aanlokkelijke aanwijzingen suggereren dat veranderingen in perifere biomarkers verband houden met veranderingen in hersenfunctie en gedrag bij mensen met autismespectrumstoornis, is de precieze rol van het serotoninesysteem in de pathofysiologie van autismespectrumstoornis nog niet volledig begrepen. Meer onderzoek is nodig om te begrijpen of er een verband bestaat tussen autismespectrumstoornis en het risico op serotoninesyndroom bij SSRI-monotherapie. Autisme spectrum stoornis vormt een extra uitdaging bij de diagnose vanwege communicatiemoeilijkheden, repetitieve bewegingen en gedragsproblemen, waardoor een milde tot matige vorm van serotoninesyndroom gemakkelijk over het hoofd kan worden gezien, aangezien de diagnose uitsluitend gebaseerd is op anamnese en klinische bevindingen.
De behandeling van milde tot matige gevallen van serotoninesyndroom bestaat uit het stoppen van het verantwoordelijke SSRI-medicijn. Ondersteunende zorg wordt geboden, met als doelen voldoende sedatie van de patiënt en normale vitale functies. Standaard interventies omvatten zuurstof, intraveneuze (IV) vloeistoffen en continue bewaking van de hartfunctie. Autonome instabiliteit en hyperthermie vereisen een agressieve behandeling. Sedatie wordt aanbevolen voor de behandeling van opwinding. Antipyretische middelen (zoals paracetamol) zijn niet effectief en moeten niet worden gebruikt voor serotoninesyndroom. Bij patiënten die geen verbetering vertonen in opwinding of vitale functies bij benzodiazepines en ondersteunende zorg, wordt behandeling met cyproheptadine (een 5HT2A-antagonist), een antagonist van histamine- en serotonine-receptoren, aanbevolen. De aanvangsdosis is 12 mg, gevolgd door 2 mg elke twee uur totdat een klinische respons wordt waargenomen. Behandeling met cyproheptadine is gebaseerd op anekdotisch bewijs en ervaring, omdat er geen klinische onderzoeken beschikbaar zijn. Serotoninesyndroom verdwijnt vaak binnen 24 uur na het stoppen van het serotonerge middel en het starten van de zorg, maar geneesmiddelen met een lange halfwaardetijd of actieve metabolieten kunnen symptomen aanhouden.
Serotoninesyndroom is een aandoening die wordt veroorzaakt door een teveel aan serotonine in het lichaam. Het kan optreden wanneer serotonerge medicijnen, zoals selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s), worden gebruikt.
De symptomen van serotoninesyndroom kunnen variëren van mild tot ernstig en omvatten rusteloosheid, agitatie, verhoogde hartslag, zweten, tremoren, spierstijfheid en veranderingen in de mentale toestand. In ernstige gevallen kan het leiden tot levensbedreigende complicaties, zoals hoge koorts, hartritmestoornissen en insulten.
Risicofactoren voor het ontwikkelen van serotoninesyndroom zijn onder andere het gebruik van hoge doses serotonerge medicijnen, het combineren van verschillende medicijnen die de serotoninespiegels verhogen, en individuele gevoeligheid voor serotonineverhoging.
Het is belangrijk om serotoninesyndroom tijdig te herkennen, omdat het een medisch noodgeval is. Een hoge mate van klinisch vermoeden is vereist, vooral bij mensen die serotonerge medicatie gebruiken. Als serotoninesyndroom wordt vermoed, moet de medicatie worden stopgezet en medische hulp worden gezocht.
Het risico op serotoninesyndroom kan worden verhoogd door combinaties van medicijnen, zoals SSRI’s met andere serotonerge medicijnen (bijv. triptanen, tramadol) of medicijnen die het metabolisme van serotonine beïnvloeden (bijv. MAO-remmers).
Het is belangrijk om te onthouden dat serotoninesyndroom een zeldzame maar ernstige aandoening is. Als je symptomen ervaart die wijzen op een mogelijk serotoninesyndroom, neem dan onmiddellijk contact op met een medische professional voor een juiste diagnose en behandeling.
In conclusie, gevallen van serotoninesyndroom door SSRI-monotherapie presenteren zich meestal met milde tot matige ernst en worden daarom niet gemakkelijk verdacht. De criteria van Hunter worden beschouwd als de meest nauwkeurige voor de vroege diagnose van milde of subacute vormen. Dit geval benadrukt het belang van serotoninesyndroom, zelfs bij patiënten die alleen een therapeutische dosis selectieve serotonineheropnameremmers gebruiken. Het benadrukt met name het belang van een hoog klinisch vermoeden voor serotoninesyndroom bij patiënten met autismespectrumstoornis, omdat sommigen van hen een basale hyperserotonergische toestand kunnen hebben. Vroegtijdige diagnose en stopzetting van het serotonerge middel in combinatie met ondersteunende behandeling is de meest effectieve behandeling van dit syndroom.
Madan R, Platto J, Manoharan SR, Monga V. Serotonin Syndrome with Monotherapy of Low-Dose Sertraline in an Adult Patient with Autism Spectrum Disorder. Case Rep Psychiatry. 2023 Jun 6;2023:6610152. doi: 10.1155/2023/6610152. PMID: 37324173; PMCID: PMC10264136.
